Патофизиологические изменения, вызванные торакотомией, гораздо более очевидны, чем у других сайтов. Пожилые пациенты обычно сопровождаются нарушениями функции сердца и легких, что значительно увеличивает трудности в управлении анестезией. Согласно последнему общенациональному опросу о причинах смерти жителей, рак легких превзошел рак печени как ведущую причину смерти от злокачественных опухолей в Китае. Для пожилых пациентов с раком легких с ранней диагностикой и без противопоказаний операция по-прежнему является важным лечением. Для пациентов пожилой грудной хирургии, оценки, подготовки и периоперационного управления предантезами тесно связаны с результатами послеоперационного периода. В этой статье рассматривается прогресс периоперационной анестезии у пожилых пациентов, проходящих торакотомию.

 

1. Физиологические изменения в системе дыхания и кровообращения у пожилых людей

 

1.1. Дыхательные изменения и осложнения

 

Изменения в респираторной системе пожилых людей и сопутствующие заболевания имеют важные последствия для управления анестезией. Дегенеративные изменения в структуре и физиологической функции дыхательной системы пожилых людей проявляются как уменьшение объема легких, снижение вентиляции легких и увеличение вероятности обструкции верхних дыхательных путей. С точки зрения функции легких, объем принудительного выдоха за одну секунду (FEV1) и принудительная жизненная емкость (FVC) постепенно снижался, объем остаточного воздуха увеличивался, количество капилляров в альвеолярной стенке и перфузии крови в трубке уменьшалось. Газообменная область уменьшается, а функция вентиляции легких снижается.

 

В нижних дыхательных путях, атрофия эпителия бронхиальной бронхиальной суставы с гиперсекрецией, некоторое сужение просвета, повышенное сопротивление воздушному потоку, склонное к задыхающейся одышке, увеличивают вероятность периоперационной инфекции у пожилых пациентов. Нижние дыхательные пути, то глотки и глоточная атрофия лимфоидной ткани в результате увеличения глоточного, гортани слизистой оболочки истончения, горла и слизистой оболочка надгортанника чувства оборонительного рефлекса медленно. В сочетании с изменениями в центральной нервной системе (инсульт, болезнь Паркинсона и т. Д.) Также уменьшатся этот оборонительный рефлекс. Поэтому некоторым пожилым пациентам трудно покинуть вентилятор после операции. При физиологических изменениях дыхательной системы у пожилых людей часто возникают респираторные заболевания. История курения как важного фактора, влияющего на торакальную хирургию и анестезию, требует нашего внимания.

 

Хронический бронхит встречается у 50% пациентов, подвергающихся курению, а хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) возникает в 15%. Курение сигарет изменяет структуру и функции эпителия дыхательных путей, демонстрируя снижение мукоцилиарного клиренса, сужение мелких дыхательных путей и утолщение слизистой оболочки трахеи, в результате чего уменьшается ограничение воздушного потока и FEV1. Они могут влиять на поглощение кислорода и перенос легких и уменьшать резерв функции вентиляции. В то же время наблюдалось значительное увеличение частоты кашля, гипоксемии, горла, бронхоспазма, апноэ и беспокойства у пациентов с историей курения. Все это увеличивает риск анестезии у пожилых пациентов с хирургией на грудной клетке.

 

1.2 Изменения в системе кровообращения и комбинированные заболевания

 

Физиологическая структура и функция системы пожилого кровообращения значительно изменились. Уменьшение объема левого и правого желудочков, неравномерное утолщение интимы, дегенерация системы проводимости (блок трансдукции, аритмия), изменения сердечного клапана (кальцификация, недостаточность), снижение стенокардии стенки и миокардиальные и коронарные амилоидные отложения ( ишемическая болезнь сердца), привела к снижению функции сердца у пациентов пожилого возраста и снижение сердечного резерва; аорты, потеря отскока дегенеративных изменений, общей формы пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией; капиллярное венозное давлением при одновременном снижении скорости метаболизма Уменьшение привело к недостаточному подаче кислорода в ткани. Хотя вышеупомянутые изменения и сопутствующие заболевания могут обеспечить кровоснабжение и доставку кислорода миокарду и различным органам через компенсаторный механизм в повседневной жизни, их функциональные изменения и снижение резервной способности при атаке анестезии и хирургии стали угрозой для периоперационной безопасности пожилых пациентов. Важные факторы.

 

2. Предоперационная оценка и подготовка

 

Снижение способности организма регулировать пожилых пациентов, для адаптации анестезии и хирургической травмы и снижения доступности, если есть более чем смертельная угроза вышеуказанным осложнениям, нам необходимо тщательно оценить сердце пациента, функцию легких и сопутствующие заболевания до операции и Утилизация, строгое соблюдение симптомов анестезии и разработка индивидуальных программ анестезии обеспечивают максимальную безопасность периоперационной безопасности пациентов.

 

Исследования дыхательных путей показали, что у пожилых пациентов с ИМТ> 24 кг / м2, показатель курения> 400 и слабая функция легких и статус питания имеют повышенный риск послеоперационных легочных осложнений. Для пациентов с историей курения, прекращения курения или заместительной терапии никотином за 6 недель до операции можно уменьшить частоту периоперационных осложнений. Для пациентов с ХОБЛ следует внимательно изучить тип, продолжительность и лечение заболевания. Предоперационная легочная функция FEV1, <600 мл, FEV1% ≤ 50%, жизненная емкость (VC) ≤ 1700 мл, FEV1 / VC ≤ 32% ~ 58%, парциальное давление кислорода (PaO2) ≤60 мм рт.ст. (1 мм рт. Ст. = 0,133 кПа) или пиковой скорости выдоха (PEFR) ≤82 л / мин, что указывает на то, что пациенты склонны к послеоперационной гипофизарной пневмонии, лечению атеотроза легких и респираторной недостаточности ,

 

Для оценки системы кровообращения важно различать тип сердечных заболеваний, определять сердечную функцию и контролировать состояние подачи кислорода в сердце. Оценка метионина (МЕТ), пересмотренный индекс сердечного риска (RCRI) и индекс сердечного риска Goldman - все важные оценочные показатели. Если MET <4, совокупный балл Goldman достигает уровня III / IV, или RCRI соответствует или превышает 3 критерия, хирургический риск больше и достаточная предоперационная подготовка требуется для улучшения сердечных и общих условий для улучшения Анестезия и хирургическая безопасность H1.

 

3. Интраоперационная анестезия

 

3.1. Интраоперационная инфузия и управление кровообращением

 

У пожилых пациентов снижается способность к регулированию жидкостей организма, поэтому следует обратить внимание на управление количеством жидкости в операции. Анестезия с помощью торакальной хирургии с использованием программ регидратации целевой направленной жидкостной терапии (GDFT) может принести боль больным больше. Большое исследование образцов подтвердило, что использование GDFI «позволяет пациенту ограничить интраоперационную и интраоперационную текучую среду до 1-2 мл кг-1 ч-1, что может значительно уменьшить отек легких, послеоперационное острую травму легкого / острый респираторный дистресс Частота синдрома, в то же время во время операции, следует внимательно следить за тем, является ли явление гипоперфузии пациента, например, появление своевременного применения вазоактивных лекарств для поддержания стабильности кровообращения, чтобы предотвратить повреждение органов гипоперфузии и острое повреждение почек.

 

Функциональные изменения и дегенерация системы кровообращения у пожилых пациентов приводят к плохой переносимости гемодинамических изменений. Ингибирование миокарда анестетиков и хирургическое обезболивание могут вызвать или усугубить дисфункцию жизненно важных органов пожилых пациентов, поэтому поддержание стабильности внутриоперационной циркуляции оказывает важное влияние на ее прогноз. Исследования подтвердили, что применение мониторинга глубины анестезии при пожилом наркозе для торакальной хирургии помогает поддерживать стабильность циркуляции пациента и уменьшать количество анестетиков, сокращать время послеоперационного восстановления и уменьшать вероятность осложнений во время анестезии. Для пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями мониторинг глубины анестезии еще более важен. Кроме того, для пожилых пациентов мы должны уделять внимание и разумно применять вазоактивные препараты для поддержания стабильности гемодинамики.

 

3.2 Наркотические средства

 

Распространение плазмы у пожилых людей уменьшилось по сравнению с пациентами младшего и среднего возраста, увеличилась та же доза концентрации анестезирующих препаратов в плазме и цереброспинальной жидкости, что привело к тому, что у пожилых пациентов повышенная чувствительность к анестезирующим средствам. Поэтому следует обратить внимание на изменения фармакокинетики и фармакодинамики обезболивающих препаратов у пожилых пациентов с торакальными заболеваниями. Точно подсчитать дозу обезболивающих препаратов, чтобы избежать чрезмерного торможения сердечной функции и колебаний гемодинамики. Интраоперационного мониторинга глубины анестезии, чтобы избежать глубокой анестезии, уменьшить использование вазоактивных препаратов, избегая при этом операции из-за недостаточного количества наркотических средств вызвало осознание, и может сократить время восстановления пациента и время восстановления в PACU. С другой стороны, пациенты с торакальной хирургией часто используют одну вентиляцию легких (ОЛВ) для контроля дыхания, что приводит к повреждению альвеолярных клеток и высвобождению воспалительных факторов.

 

Исследования показали, что ингаляция человеческих анестетиков (таких как десфлуран, севофлуран и т. Д.) Может снизить иммунный ответ на респираторную систему за счет снижения секреции связанных с воспалением цитокинов. Внутривенная анестезия с общей анестезией с преобладанием пропофола может увеличить секрецию связанных с воспалением цитокинов и накопление гранулоцитов в альвеолах. Недавние исследования подтвердили, что ингаляционные анестетики на основе галогенов могут уменьшить высвобождение альвеолярных воспалительных медиаторов при торакальной анестезии и ингибировать воспаление дыхательных путей путем регулирования агрегации гранулоцитов и активации нейтрофилов. эффект. Некоторые ученые считают, что общая анестезия в сочетании с грудной эпидуральной анестезией и паравертебральным блоком благоприятна для ранней экстубации у пожилых пациентов с хирургией на грудной клетке и облегчает послеоперационную эпидуральную аналгезию.

 

3.3. Управление дыханием

 

3.3.1 OLV

 

Для пациентов с торакальной хирургией, чтобы облегчить работу пораженного легкого и уменьшить вероятность заражения при контралатеральном распределении легких и опухолей, интраоперационная двойная просветная эндотрахеальная трубка или окклюдированная трубка используется для отделения двусторонних легких и реализации ОЛВ. Сам OLV увеличит механическое давление контралатеральных альвеолярных клеток, чтобы увеличить его и увеличить давление в альвеолярных капиллярах. Это приводит к повреждению легочной вентиляции и осмотическому отеку легких, накоплению лейкоцитов, высвобождению цитокинов и опосредованной нейтрофилом легочной ткани. С другой стороны, OLV приводит к уменьшению вентиляции легких, уменьшению площади вентиляции и уменьшению коэффициента вентиляции / потока в нижней доле полной супраконъюгирующей боковой компрессионной вентиляции, что увеличивает интраоперационную гипоксемию. Заболеваемость кислородом и гиперкапнией. В последние годы успехи в разработке и мониторинге технологии выделения из легких позволили нам рано обнаружить гипоксемию и облегчить интраоперационную гипоксемию и гиперкапнию, оптимизируя подачу кислорода в вентилируемые легкие и применяя положительную непрерывную вентиляцию легких для пораженных легких. гиперлипидемия. Однако для анестезиологов проблема дыхания в хирургии грудной клетки остается сложной проблемой.

 

3.3.2. Метод повторного расширения легких и положительное конечное давление выдоха (PEEP)

 

Относительное увеличение дыхательного объема при ОЛВ увеличивает механическое расширение контралатеральных альвеол, что позволяет легко повредить альвеолярный эпителий и сосудистый эндотелий чрезмерной тягой. В то же время из-за сжатия боковых органов брюшной полости объем конечного экспиратора во время ОЛВ уменьшается, и альвеола легко рушится. Частые циклические открытия и закрытие альвеол при механической вентиляции приводят к большой потере легочного поверхностно-активного вещества, а поперечные силы между обрушенными и открытыми альвеолами могут привести к травме легких, что может вызвать ателектаз и отек легких. Выполнение легочной реанимации и добавление PEEP во время OLV может эффективно уменьшить альвеолярное повреждение, улучшить оксигенацию и снизить частоту ателектаза. Исследования показали, что применение методов набора легких: контроль вентиляции давления, давление в дыхательных путях = 30 см H2O (1 см H2O = 0,098 кПа) в сочетании с низким дыхательным объемом и PEEP (5 см H2O), чтобы обеспечить хорошую оксигенацию, и 60% снижение легочной Чжан бывает.

 

3.3.3 Настройка приливной громкости OLV

 

Несколько исследований подтвердили, что вентиляция большого объема при приливном уровне (дыхательный объем ≥10 мл / кг) во время ОЛВ может вызвать гипервентиляцию вентилируемого легкого, повысить сопротивляемость легочного сосуда, кровообращение крови к невентилируемой стороне легкого, увеличить гипоксемию, увеличить окружность Повреждение легких во время операции. Интраоперационный альвеолярный дыхательный объем и пониженное давление, чтобы уменьшить механическое повреждение, при одновременном снижении альвеолярных клеток TNF-alpha, клеточной адгезия Плазменного Растворимой молекулы-1 высвобождение цитокин уменьшилось легких, как иммунный ответ, играет важный периоперационный легочные защита.

 

OLV имеет тенденцию к увеличению частоты дыхания из-за уменьшения объема дыхания, но он не должен вызывать гипервентиляцию. Исследования подтвердили, что интраоперационная гипервентиляция (давление артериального диоксида углерода (PaCO2) <30 мм рт. Ст.] Может уменьшить перфузию головного мозга и оксигенацию и связана с послеоперационным когнитивным расстройством. Напротив, поддержание немного более высокого PaCO2 (40-50 мм рт.ст.) во время операции может увеличить перфузию и оксигенацию головного мозга. Контролируемая дыхательная объемная вентиляция (дыхательный объем = 5-8 мл / кг) для пациентов пожилой грудной хирургии при сохранении PaCO2 (40-50 мм рт.ст.) и небольшом давлении в дыхательных путях может эффективно снижать внутрилегочные шунты и поддерживать эффективный кислород Вместе и уменьшите частоту периоперационных респираторных осложнений.

 

3.4 Регулирование температуры тела

 

Периоперационная гипотермия является распространенным осложнением у пациентов, перенесших торакальную хирургию, особенно у пациентов, перенесших старческую операцию. Это связано с уменьшением атрофии мышц и снижением метаболической способности в результате старения, что приводит к снижению способности вырабатывать тепло. Для пациентов, получающие грудных эпидуральной и параспинальная блок, анестезию и температуры ощущения чувствовать нервную блокаду, чтобы изменения температуры тела падают на своем собственном восприятии, но и для их собственного увеличения порога активации тепловой величины, которая делает гипотермию Явление более очевидно. Периоперационная низкая температура тела может привести к ряду осложнений, включая периоперационную кровоточащую тенденцию, повышенную ишемию миокарда, снижение метаболизма лекарств, длительное послеоперационное восстановление анестезии, слабое заживление ран и повышенную вероятность заражения. Поэтому очень важно поддерживать стабильность температуры тела у пожилых пациентов с торакальной хирургией.

 

4. Послеоперационное лечение и обезболивание

 

4.1 Период восстановления анестезии

 

В раннем послеоперационном периоде, даже если пациент восстановил сознание, оставшиеся обезболивающие препараты в организме полностью не метаболизировались, а защитный рефлекс не полностью восстановился, что увеличило частоту респираторных и кровообращения в течение этого периода. Исследования показали, что аномальная частота сердечно-сосудистой системы у пациентов с ПАУ составляет 7,3%, в основном из-за различных причин гипертонии и брадикардии, а частота респираторных осложнений составляет 4,6%, в основном частота гипоксемии выше. У пожилых пациентов из-за снижения респираторной функции существует физиологический потенциал для гипоксемии, освобождение медиаторов воспаления во время операции, повышенная проницаемость капилляров, нарушение диффузии легких и чистый кислород при анестезии все гипоксичны после операции. Причиной заболевания. У пожилых пациентов после пневмонэктомии и ASA класса III или выше частота послеоперационной гипоксии значительно увеличилась.

 

Предотвращение послеоперационной гипоксемии происходит во время операции, чтобы свести к минимуму время анестезии, состояние позволяет уменьшить долю пневмоэнцемии. Если возникает гипоксия, немедленно судите причину, наблюдайте состояние дыхания пациента и выслушиваете дыхание. Для обструкции верхних дыхательных путей из-за общего запаса языка и других факторов пациент может быть помещен во входную глотку или носоглоточный дыхательный канал и увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода. Пациенты с рефрактерной гипоксемией, вызванной отеком легких и другими факторами, должны полностью оценить состояние пациента. Если концентрация вдыхаемого кислорода увеличивается, если не снимается, может быть рассмотрена дополнительная вентиляция с положительным давлением. Кроме того, необходимо принять меры для предотвращения возникновения тромбоза венозной ткани. Конкретные меры включают массаж нижних конечностей. Увеличьте активность, надевайте эластичные чулки и применяйте низкомолекулярный гепарин.

 

4.2 Послеоперационная аналгезия

 

Слабый резерв функции легких у пожилых людей в сочетании с хирургической болью разреза после операции на груди заставляет пациентов бояться глубоко вздохнуть, подвергнуть легочной инфекции и даже респираторной недостаточности. Послеоперационная адекватная анальгезия полезна для раннего кашля и выделения мокроты, улучшает функцию легких, уменьшает послеоперационные осложнения и сокращает пребывание в больнице. В настоящее время выступает за послеоперационную мультимодальную аналгезию, внутривенное обезболивание - в основном опиоиды и нестероидные препараты.